Tin tức

Câu hỏi: Norepinephrine là một loại thuốc có sẵn cao được tiêm tĩnh mạch (IV) như một chất truyền liên tục. Nó là một máy vận mạch thường được chuẩn độ để duy trì huyết áp đầy đủ và nhắm mục tiêu tưới máu nội tạng ở người trưởng thành bị bệnh nặng và trẻ em bị hạ huyết áp hoặc sốc nghiêm trọng vẫn tồn tại mặc dù bù nước đầy đủ chất lỏng. Ngay cả các lỗi nhỏ trong chuẩn độ hoặc liều, cũng như sự chậm trễ trong điều trị, cũng có thể dẫn đến các tác dụng phụ nguy hiểm. Hệ thống y tế đa trung tâm gần đây đã gửi cho ISMP kết quả của phân tích nguyên nhân phổ biến (CCA) cho 106 lỗi norepinephrine xảy ra vào năm 2020 và 2021. Khám phá nhiều sự kiện với CCA cho phép các tổ chức thu thập các nguyên nhân gốc và lỗ hổng hệ thống thông thường. Dữ liệu từ chương trình báo cáo của tổ chức và máy bơm truyền thông minh đã được sử dụng để xác định các lỗi tiềm ẩn.
ISMP đã nhận được 16 báo cáo liên quan đến noradrenaline vào năm 2020 và 2021 thông qua Chương trình báo cáo lỗi thuốc quốc gia ISMP (ISMP MERP). Khoảng một phần ba trong số các báo cáo này xử lý các nguy hiểm liên quan đến tên, nhãn hoặc bao bì tương tự, nhưng không có lỗi nào được báo cáo. Chúng tôi đã công bố các báo cáo về bảy lỗi bệnh nhân norepinephrine: bốn lỗi dùng thuốc (ngày 16 tháng 4 năm 2020; ngày 26 tháng 8 năm 2021; ngày 24 tháng 2 năm 2022); một lỗi tập trung không chính xác; Một lỗi của việc chuẩn độ không chính xác của thuốc; Sự gián đoạn tình cờ của truyền Norepinephrine. Tất cả 16 báo cáo ISMP đã được thêm vào Hệ thống y tế đa trung tâm CCA (n = 106) và kết quả gộp (n = 122) cho mỗi bước trong quá trình sử dụng thuốc được hiển thị bên dưới. Các lỗi được báo cáo được đưa vào để cung cấp một ví dụ về một số nguyên nhân phổ biến.
Quy định. Chúng tôi đã xác định một số yếu tố nguyên nhân liên quan đến việc kê đơn lỗi, bao gồm sử dụng không cần thiết các lệnh miệng, kê đơn norepinephrine mà không sử dụng các bộ lệnh, và các mục tiêu không chắc chắn hoặc/hoặc tham số chuẩn độ (đặc biệt là nếu không sử dụng bộ lệnh). Đôi khi các thông số chuẩn độ được quy định là quá nghiêm ngặt hoặc không thực tế (ví dụ, mức tăng quy định quá lớn), khiến các y tá khó tuân thủ khi theo dõi huyết áp của bệnh nhân. Trong các trường hợp khác, các bác sĩ có thể kê đơn liều dựa trên cân nặng hoặc không dựa trên trọng lượng, nhưng điều này đôi khi bị nhầm lẫn. Việc kê đơn ngoài hộp này làm tăng khả năng các bác sĩ hạ nguồn mắc lỗi, bao gồm các lỗi lập trình bơm, vì hai tùy chọn dùng thuốc có sẵn trong thư viện bơm. Ngoài ra, sự chậm trễ đã được báo cáo yêu cầu làm rõ đơn đặt hàng khi quy định các đơn đặt hàng bao gồm các hướng dẫn dùng liều dựa trên trọng lượng và không trọng lượng.
Một bác sĩ yêu cầu một y tá viết đơn thuốc cho norepinephrine cho bệnh nhân bị huyết áp không ổn định. Y tá đã nhập lệnh chính xác như bác sĩ đã đặt hàng bằng miệng: 0,05 mcg/kg/phút IV được chuẩn độ cho một mục tiêu có nghĩa là áp lực động mạch (MAP) trên 65 mmHg. Nhưng hướng dẫn liều lượng của bác sĩ trộn lẫn leo thang liều không dựa trên trọng lượng với liều tối đa dựa trên trọng lượng: chuẩn độ ở tốc độ 5 mcg/phút cứ sau 5 phút đến liều tối đa 1,5 mcg/kg/phút. Máy bơm truyền thông minh của tổ chức không thể chuẩn độ liều MCG/MIN với liều dựa trên trọng lượng tối đa, MCG/kg/phút. Dược sĩ đã phải kiểm tra hướng dẫn với các bác sĩ, dẫn đến sự chậm trễ trong việc chăm sóc.
Chuẩn bị và phân phối. Nhiều lỗi chuẩn bị và dùng thuốc là do khối lượng công việc dược phẩm quá mức, làm trầm trọng thêm bởi nhân viên dược phẩm cần truyền nhiễm norepinephrine tối đa (32 mg/250 mL) (có sẵn tại các nhà thuốc công thức 503B nhưng không có sẵn ở tất cả các địa điểm). dẫn đến đa nhiệm và mệt mỏi. Các nguyên nhân phổ biến khác của các lỗi phân phối bao gồm các nhãn noradrenaline ẩn trong các túi kín ánh sáng và sự thiếu hiểu biết của nhân viên nhà thuốc về sự cấp bách của việc phân phối.
Một sự đồng nhiễm của norepinephrine và nicardipine trong một túi màu hổ phách tối đã sai. Đối với truyền tối, hệ thống dùng thuốc đã in hai nhãn, một trên túi truyền và một nhãn khác ở bên ngoài túi hổ phách. Các truyền nhiễm Norepinephrine đã vô tình được đặt trong các gói màu hổ phách được dán nhãn là Nic Nicardipine, trước khi phân phối sản phẩm để sử dụng bởi các bệnh nhân khác nhau và ngược lại. Lỗi không được chú ý trước khi phân phối hoặc dùng thuốc. Bệnh nhân được điều trị bằng nicardipine đã được sử dụng norepinephrine nhưng không gây hại lâu dài.
hành chính. Các lỗi phổ biến bao gồm Lỗi liều hoặc Lỗi nồng độ không chính xác, lỗi tỷ lệ không chính xác và lỗi thuốc không chính xác. Hầu hết các lỗi này là do lập trình không chính xác của bơm truyền thông minh, một phần do sự hiện diện của lựa chọn liều trong thư viện thuốc, cả theo trọng lượng và không có nó; lỗi lưu trữ; Kết nối và kết nối lại các dịch truyền bị gián đoạn hoặc lơ lửng cho bệnh nhân bắt đầu truyền sai hoặc không đánh dấu các dòng và không theo dõi họ khi bắt đầu hoặc tiếp tục truyền dịch. Có điều gì đó không ổn trong các phòng cấp cứu và phòng mổ, và khả năng tương thích của máy bơm thông minh với hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) không có sẵn. Nhiễm trùng dẫn đến tổn thương mô cũng đã được báo cáo.
Y tá quản lý norepinephrine theo chỉ dẫn với tốc độ 0,1 Laug/kg/phút. Thay vì lập trình máy bơm để cung cấp 0,1 mcg/kg/phút, y tá đã lập trình máy bơm để cung cấp 0,1 mcg/phút. Do đó, bệnh nhân đã nhận được ít hơn 80 lần norepinephrine so với quy định. Khi truyền dịch dần dần được chuẩn độ và đạt tốc độ 1,5 Phag/phút, y tá đánh giá rằng cô đã đạt đến giới hạn tối đa theo quy định là 1,5 Laug/kg/phút. Bởi vì áp lực động mạch trung bình của bệnh nhân vẫn còn bất thường, một máy vận mạch thứ hai đã được thêm vào.
Hàng tồn kho và lưu trữ. Hầu hết các lỗi xảy ra khi lấp đầy các tủ phân phối tự động (ADC) hoặc thay đổi lọ norepinephrine trong xe đẩy được mã hóa. Lý do chính cho các lỗi hàng tồn kho này là cùng một nhãn và bao bì. Tuy nhiên, các nguyên nhân phổ biến khác cũng đã được xác định, chẳng hạn như mức độ tiêm truyền norepinephrine tiêu chuẩn thấp tại ADC không đủ để đáp ứng nhu cầu của đơn vị chăm sóc bệnh nhân, dẫn đến sự chậm trễ điều trị nếu các nhà thuốc phải bù đắp do tình trạng thiếu hụt. Việc không quét mã vạch của mỗi sản phẩm norepinephrine trong khi lưu trữ ADC là một nguồn lỗi phổ biến khác.
Dược sĩ đã nạp nhầm ADC với dung dịch norepinephrine 32 mg/250 ml trong các ngăn kéo sơ khai 4 mg/250 ml của nhà sản xuất. Cô y tá gặp phải lỗi trong khi cố gắng nhận truyền nhiễm Norepinephrine 4 mg/250 ml từ ADC. Mã vạch trên mỗi lần truyền riêng lẻ không được quét trước khi được đặt trong ADC. Khi y tá nhận ra rằng chỉ có một túi 32 mg/250 ml trong ADC (nên ở phần lạnh của ADC), cô đã yêu cầu nồng độ chính xác. Các giải pháp truyền dịch Norepinephrine 4mg/250ml không có sẵn trong các hiệu thuốc do thiếu các gói 4mg/250ml trước, dẫn đến sự chậm trễ trong việc hỗ trợ truyền dịch.
màn hình. Theo dõi không chính xác bệnh nhân, chuẩn độ truyền nhiễm norepinephrine bên ngoài các thông số thứ tự và không dự đoán khi cần phải có túi truyền tiếp theo là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra lỗi theo dõi.
Một bệnh nhân đang hấp hối với các đơn đặt hàng để không hồi sức, được tiêm norepinephrine để kéo dài đủ lâu để gia đình cô nói lời tạm biệt. Truyền dịch Norepinephrine kết thúc, và không có túi dự phòng trong ADC. Y tá ngay lập tức gọi cho hiệu thuốc và yêu cầu một chiếc túi mới. Nhà thuốc không có thời gian để chuẩn bị thuốc trước khi bệnh nhân qua đời và nói lời tạm biệt với gia đình.
Sự nguy hiểm. Tất cả các mối nguy hiểm không dẫn đến lỗi được báo cáo cho ISMP và bao gồm ghi nhãn hoặc tên thuốc tương tự. Hầu hết các báo cáo chỉ ra rằng việc đóng gói và ghi nhãn các nồng độ khác nhau của truyền norepinephrine được phân phối bởi các bên ngoài 503B dường như gần như giống hệt nhau.
Khuyến nghị cho thực hành an toàn. Xem xét các khuyến nghị sau đây khi phát triển hoặc sửa đổi chiến lược của cơ sở của bạn để giảm lỗi trong việc sử dụng an toàn của Norepinephrine (và các máy vận mạch khác) truyền dịch:
giới hạn nồng độ. Tiêu chuẩn hóa cho một số lượng hạn chế nồng độ trong điều trị bệnh nhân nhi và/hoặc trưởng thành. Chỉ định giới hạn trọng lượng cho việc truyền dịch tập trung nhất được dành riêng cho bệnh nhân bị hạn chế chất lỏng hoặc yêu cầu liều norepinephrine cao hơn (để giảm thiểu thay đổi túi).
Chọn một phương pháp dùng thuốc duy nhất. Tiêu chuẩn hóa các đơn thuốc truyền Norepinephrine dựa trên trọng lượng cơ thể (MCG/kg/phút) hoặc không có nó (MCG/phút) để giảm nguy cơ lỗi. Sáng kiến ​​Tiêu chuẩn An toàn của Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP) khuyến nghị sử dụng các đơn vị liều norepinephrine trong microgams/kg/phút. Một số bệnh viện có thể chuẩn hóa liều lượng thành microgam mỗi phút tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ - cả hai đều được chấp nhận, nhưng không được phép hai lựa chọn dùng thuốc.
Yêu cầu kê đơn theo mẫu đơn hàng tiêu chuẩn. Yêu cầu một đơn thuốc tiêm truyền norepinephrine bằng cách sử dụng mẫu đặt hàng tiêu chuẩn với các trường bắt buộc cho nồng độ mong muốn, mục tiêu chuẩn độ có thể đo được (ví dụ, SBP, huyết áp tâm thu), các thông số chuẩn độ (ví dụ, liều bắt đầu, liều lượng tăng hoặc không được sử dụng. Thời gian quay vòng mặc định nên là Stat Stat, đối với các đơn đặt hàng này được ưu tiên trong hàng đợi của hiệu thuốc.
Giới hạn các đơn đặt hàng bằng lời nói. Giới hạn các đơn đặt hàng bằng lời nói đối với các trường hợp khẩn cấp thực sự hoặc khi bác sĩ không thể nhập hoặc viết một đơn đặt hàng điện tử. Các bác sĩ phải tự sắp xếp trừ khi có hoàn cảnh giảm nhẹ.
Mua các giải pháp làm sẵn khi chúng có sẵn. Sử dụng nồng độ của các giải pháp norepinephrine trộn sẵn từ các nhà sản xuất và/hoặc các giải pháp được chuẩn bị bởi các nhà cung cấp bên thứ ba (như 503B) để giảm thời gian chuẩn bị dược phẩm, giảm sự chậm trễ điều trị và tránh các lỗi xây dựng dược phẩm.
Nồng độ khác biệt. Phân biệt nồng độ khác nhau bằng cách làm cho chúng khác biệt trực quan trước khi dùng liều.
Cung cấp đủ mức tỷ lệ ADC. Dự trữ trên ADC và cung cấp dịch vụ truyền Norepinephrine đầy đủ để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Giám sát việc sử dụng và điều chỉnh mức tiêu chuẩn khi cần thiết.
Tạo các quy trình để xử lý hàng loạt và/hoặc gộp theo yêu cầu. Bởi vì có thể mất thời gian để pha trộn nồng độ tối đa không được nhận, các nhà thuốc có thể sử dụng nhiều chiến lược khác nhau để ưu tiên chuẩn bị và giao hàng kịp thời, bao gồm cả liều lượng và/hoặc nén khi các thùng chứa trống trong vài giờ, được nhắc nhở bằng cách chăm sóc hoặc thông báo email cần phải được chuẩn bị.
Mỗi gói/lọ được quét. Để tránh các lỗi trong quá trình chuẩn bị, phân phối hoặc lưu trữ, hãy quét mã vạch trên mỗi túi truyền Norepinephrine hoặc lọ để xác minh trước khi chuẩn bị, phân phối hoặc lưu trữ trong ADC. Mã vạch chỉ có thể được sử dụng trên các nhãn được gắn trực tiếp vào gói.
Kiểm tra nhãn trên túi. Nếu một túi kín được sử dụng trong khi kiểm tra liều thường xuyên, việc truyền Norepinephrine nên được tạm thời được loại bỏ khỏi túi để thử nghiệm. Ngoài ra, đặt một túi bảo vệ ánh sáng qua truyền trước khi thử nghiệm và đặt nó vào túi ngay sau khi thử nghiệm.
Tạo hướng dẫn. Thiết lập các hướng dẫn (hoặc giao thức) để chuẩn độ truyền của norepinephrine (hoặc thuốc chuẩn độ khác), bao gồm nồng độ tiêu chuẩn, phạm vi liều an toàn, tăng liều chuẩn độ điển hình, tần số chuẩn độ (phút), liều tối đa/tốc độ, đường cơ sở và giám sát cần thiết. Nếu có thể, liên kết các đề xuất với thứ tự chuẩn độ trong hồ sơ điều tiết thuốc (MAR).
Sử dụng một máy bơm thông minh. Tất cả các chất truyền Norepinephrine được truyền và chuẩn độ bằng cách sử dụng máy bơm truyền thông minh với Hệ thống giảm lỗi liều (DERS) để DERS có thể cảnh báo các chuyên gia chăm sóc sức khỏe về các lỗi kê đơn, tính toán hoặc lập trình tiềm năng.
Kích hoạt khả năng tương thích. Nếu có thể, kích hoạt bơm truyền thông minh hai chiều tương thích với các hồ sơ sức khỏe điện tử. Khả năng tương tác cho phép các máy bơm được chế tạo sẵn các cài đặt truyền được xác minh được chỉ định bởi bác sĩ (ít nhất là khi bắt đầu chuẩn độ) và cũng làm tăng nhận thức về nhà thuốc về số lượng còn lại trong truyền tiêu chuẩn.
Đánh dấu các đường và theo dõi các đường ống. Dán nhãn cho mỗi dòng truyền trên máy bơm và gần điểm truy cập bệnh nhân. Ngoài ra, trước khi bắt đầu hoặc thay đổi túi norepinephrine hoặc tốc độ truyền dịch, thủ công định tuyến ống từ thùng chứa dung dịch sang máy bơm và bệnh nhân để xác minh rằng máy bơm/kênh và tuyến quản trị là chính xác.
Chấp nhận kiểm tra. Khi truyền dịch mới bị đình chỉ, kiểm tra kỹ thuật (ví dụ mã vạch) là cần thiết để xác minh thuốc/giải pháp, nồng độ thuốc và bệnh nhân.
Dừng truyền dịch. Nếu bệnh nhân ổn định trong vòng 2 giờ sau khi ngừng truyền dịch norepinephrine, hãy xem xét nhận được lệnh ngừng từ bác sĩ điều trị. Sau khi ngừng truyền, ngay lập tức ngắt kết nối truyền dịch khỏi bệnh nhân, lấy nó ra khỏi máy bơm và loại bỏ để tránh quản trị tình cờ. Việc truyền dịch cũng phải bị ngắt kết nối với bệnh nhân nếu truyền dịch bị gián đoạn trong hơn 2 giờ.
Thiết lập một giao thức ngoại khóa. Thiết lập một giao thức ngoại khóa cho norepinephrine. Các y tá nên được thông báo về chế độ này, bao gồm điều trị bằng phentolamine mesylate và tránh các nén lạnh trên khu vực bị ảnh hưởng, có thể làm nặng thêm tổn thương mô.
Đánh giá thực hành chuẩn độ. Giám sát sự tuân thủ của nhân viên với các khuyến nghị cho truyền Norepinephrine, giao thức và đơn thuốc cụ thể của bác sĩ, cũng như kết quả của bệnh nhân. Ví dụ về các biện pháp bao gồm tuân thủ các tham số chuẩn độ cần thiết cho thứ tự; chậm trễ trong điều trị; sử dụng máy bơm thông minh với DERS được bật (và khả năng tương tác); Bắt đầu truyền dịch với tốc độ được xác định trước; chuẩn độ theo tần số quy định và các thông số liều lượng; Máy bơm thông minh cảnh báo bạn về tần suất và loại liều, tài liệu về các thông số chuẩn độ (nên phù hợp với thay đổi liều) và tổn hại của bệnh nhân trong quá trình điều trị.