Tin tức

Câu hỏi: Norepinephrine là một loại thuốc có tính sẵn sàng cao được tiêm tĩnh mạch (IV) dưới dạng truyền liên tục. Nó là một thuốc vận mạch thường được điều chỉnh để duy trì đủ huyết áp và tưới máu cơ quan đích ở người lớn và trẻ em bị bệnh nặng bị hạ huyết áp nặng hoặc sốc vẫn tồn tại mặc dù đã bù nước đầy đủ. Ngay cả những sai sót nhỏ trong việc chuẩn độ hoặc liều lượng cũng như sự chậm trễ trong điều trị cũng có thể dẫn đến các tác dụng phụ nguy hiểm. Hệ thống Y tế Đa trung tâm gần đây đã gửi cho ISMP kết quả phân tích nguyên nhân chung (CCA) đối với 106 lỗi về norepinephrine xảy ra trong năm 2020 và 2021. Việc khám phá nhiều sự kiện với CCA cho phép các tổ chức thu thập các nguyên nhân gốc rễ phổ biến và các lỗ hổng hệ thống. Dữ liệu từ chương trình báo cáo của tổ chức và máy bơm truyền dịch thông minh đã được sử dụng để xác định các lỗi tiềm ẩn.
ISMP đã nhận được 16 báo cáo liên quan đến noradrenaline vào năm 2020 và 2021 thông qua Chương trình báo cáo lỗi thuốc quốc gia ISMP (ISMP MERP). Khoảng một phần ba trong số các báo cáo này đề cập đến những mối nguy hiểm liên quan đến tên, nhãn hoặc bao bì tương tự nhau, nhưng thực tế không có lỗi nào được báo cáo. Chúng tôi đã công bố báo cáo về bảy sai sót của bệnh nhân dùng thuốc norepinephrine: bốn sai sót về liều dùng (16 tháng 4 năm 2020; 26 tháng 8 năm 2021; 24 tháng 2 năm 2022); một lỗi nồng độ không chính xác; một lỗi chuẩn độ thuốc không chính xác; sự gián đoạn ngẫu nhiên của việc truyền norepinephrine. Tất cả 16 báo cáo ISMP đã được thêm vào hệ thống y tế đa trung tâm CCA (n=106) và kết quả gộp (N=122) cho từng bước trong quy trình sử dụng thuốc được trình bày bên dưới. Lỗi được báo cáo được đưa vào để cung cấp ví dụ về một số nguyên nhân phổ biến.
Kê đơn. Chúng tôi đã xác định được một số yếu tố nguyên nhân liên quan đến sai sót trong kê đơn, bao gồm việc sử dụng khẩu lệnh không cần thiết, kê đơn norepinephrine mà không sử dụng bộ lệnh, cũng như các mục tiêu và/hoặc thông số chuẩn độ không rõ ràng hoặc không chắc chắn (đặc biệt nếu không sử dụng bộ lệnh). Đôi khi các thông số chuẩn độ được quy định quá nghiêm ngặt hoặc không thực tế (ví dụ: mức tăng quy định quá lớn), khiến y tá khó tuân thủ khi theo dõi huyết áp của bệnh nhân. Trong các trường hợp khác, bác sĩ có thể kê đơn liều dựa trên cân nặng hoặc không dựa trên cân nặng, nhưng điều này đôi khi bị nhầm lẫn. Việc kê đơn ngay lập tức này làm tăng khả năng các bác sĩ ở tuyến sau mắc lỗi, bao gồm cả lỗi lập trình máy bơm, vì có hai tùy chọn về liều lượng trong thư viện máy bơm. Ngoài ra, đã có báo cáo về sự chậm trễ yêu cầu làm rõ đơn hàng khi đơn hàng kê đơn bao gồm hướng dẫn dùng thuốc dựa trên cân nặng và không dựa trên cân nặng.
Một bác sĩ yêu cầu y tá viết đơn thuốc norepinephrine cho một bệnh nhân có huyết áp không ổn định. Y tá đưa ra y lệnh chính xác như bác sĩ đã yêu cầu bằng miệng: 0,05 mcg/kg/phút IV được điều chỉnh đến mức huyết áp trung bình mục tiêu (MAP) trên 65 mmHg. Nhưng hướng dẫn về liều lượng của bác sĩ kết hợp việc tăng liều không dựa trên cân nặng với liều tối đa dựa trên cân nặng: chuẩn độ với tốc độ 5 mcg/phút cứ sau 5 phút đến liều tối đa 1,5 mcg/kg/phút. Máy bơm truyền dịch thông minh của tổ chức không thể chuẩn độ liều mcg/phút thành liều tối đa theo cân nặng, mcg/kg/phút. Dược sĩ đã phải kiểm tra hướng dẫn của bác sĩ, dẫn đến việc chăm sóc bị chậm trễ.
Chuẩn bị và phân phối. Nhiều sai sót trong việc chuẩn bị và dùng thuốc là do khối lượng công việc quá lớn của nhà thuốc, trầm trọng hơn do nhân viên nhà thuốc yêu cầu truyền norepinephrine nồng độ tối đa (32 mg/250 ml) (có sẵn tại các hiệu thuốc công thức 503B nhưng không có sẵn ở tất cả các địa điểm). dẫn đến làm nhiều việc cùng một lúc và mệt mỏi. Các nguyên nhân phổ biến khác gây ra lỗi cấp phát bao gồm nhãn noradrenaline được giấu trong túi kín nhẹ và nhân viên nhà thuốc thiếu hiểu biết về tính cấp bách của việc cấp phát.
Việc truyền đồng thời norepinephrine và nicardipine trong túi màu hổ phách sẫm màu đã gặp trục trặc. Đối với dịch truyền có màu sẫm, hệ thống định lượng in hai nhãn, một nhãn trên chính túi dịch truyền và nhãn kia ở bên ngoài túi màu hổ phách. Dịch truyền norepinephrine đã vô tình được đặt trong các gói màu hổ phách có nhãn “nicardipine” trước khi phân phối sản phẩm để các bệnh nhân khác nhau sử dụng và ngược lại. Lỗi không được nhận thấy trước khi phân phối hoặc định lượng. Bệnh nhân điều trị bằng nicardipine được cho dùng norepinephrine nhưng không gây tác hại lâu dài.
hành chính. Các lỗi thường gặp bao gồm lỗi sai liều lượng hoặc nồng độ, lỗi tỷ lệ không chính xác và lỗi thuốc không chính xác. Hầu hết các lỗi này là do lập trình bơm tiêm thông minh không chính xác, một phần là do sự lựa chọn liều lượng trong thư viện thuốc, cả theo trọng lượng và không có nó; lỗi lưu trữ; kết nối và kết nối lại các dịch truyền bị gián đoạn hoặc bị đình chỉ cho bệnh nhân đã bắt đầu truyền sai hoặc không đánh dấu các vạch và không tuân theo chúng khi bắt đầu hoặc tiếp tục truyền. Đã xảy ra sự cố trong phòng cấp cứu và phòng phẫu thuật cũng như không có khả năng tương thích của máy bơm thông minh với hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR). Thoát mạch dẫn đến tổn thương mô cũng đã được báo cáo.
Y tá cho dùng norepinephrine theo chỉ dẫn với tốc độ 0,1 µg/kg/phút. Thay vì lập trình máy bơm để truyền 0,1 mcg/kg/phút, y tá đã lập trình máy bơm để truyền 0,1 mcg/phút. Kết quả là bệnh nhân nhận được lượng norepinephrine ít hơn 80 lần so với quy định. Khi truyền dịch được chuẩn độ dần dần và đạt tốc độ 1,5 µg/phút, y tá đánh giá rằng mình đã đạt đến giới hạn tối đa theo quy định là 1,5 µg/kg/phút. Vì huyết áp động mạch trung bình của bệnh nhân vẫn bất thường nên thuốc vận mạch thứ hai đã được thêm vào.
Hàng tồn kho và lưu trữ. Hầu hết các lỗi xảy ra khi đổ đầy tủ phân phối tự động (ADC) hoặc thay lọ norepinephrine trong xe đẩy được mã hóa. Nguyên nhân chính dẫn đến những lỗi tồn kho này là do nhãn mác và bao bì giống nhau. Tuy nhiên, các nguyên nhân phổ biến khác cũng đã được xác định, chẳng hạn như nồng độ truyền norepinephrine tiêu chuẩn thấp tại ADC không đủ để đáp ứng nhu cầu của đơn vị chăm sóc bệnh nhân, dẫn đến điều trị bị chậm trễ nếu các nhà thuốc phải bù dịch truyền do thiếu hụt. Việc không quét mã vạch của từng sản phẩm norepinephrine trong khi lưu trữ ADC là một nguồn lỗi phổ biến khác.
Dược sĩ đã đổ nhầm vào ADC dung dịch norepinephrine 32 mg/250 ml do nhà thuốc pha chế trong ngăn trộn sẵn 4 mg/250 ml của nhà sản xuất. Y tá đã gặp phải lỗi khi cố gắng truyền norepinephrine 4 mg/250 ml từ ADC. Mã vạch trên mỗi lần truyền riêng lẻ không được quét trước khi đặt vào ADC. Khi y tá nhận ra rằng chỉ có một túi 32 mg/250 ml trong ADC (đáng lẽ phải nằm trong ngăn lạnh của ADC), cô ấy đã yêu cầu nồng độ chính xác. Dung dịch tiêm truyền Norepinephrine 4mg/250mL không có sẵn ở các hiệu thuốc do nhà sản xuất thiếu gói pha sẵn 4mg/250mL dẫn đến việc pha trộn hỗ trợ tiêm truyền bị chậm trễ.
màn hình. Theo dõi bệnh nhân không chính xác, chuẩn độ truyền norepinephrine ngoài các thông số chỉ định và không dự đoán khi nào cần túi truyền tiếp theo là những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra lỗi theo dõi.
Một bệnh nhân hấp hối được lệnh “không được hồi sức” được tiêm norepinephrine đủ lâu để gia đình cô nói lời từ biệt. Việc truyền norepinephrine đã kết thúc và không còn túi dự phòng nào trong ADC. Y tá ngay lập tức gọi đến hiệu thuốc và yêu cầu một chiếc túi mới. Nhà thuốc chưa kịp chuẩn bị thuốc thì bệnh nhân đã qua đời và từ biệt gia đình.
Sự nguy hiểm. Tất cả các mối nguy hiểm không gây ra sai sót đều được báo cáo cho ISMP và bao gồm nhãn hoặc tên thuốc tương tự. Hầu hết các báo cáo chỉ ra rằng việc đóng gói và dán nhãn các nồng độ khác nhau của dịch truyền norepinephrine do người đăng việc 503B phân phối dường như gần giống nhau.
Khuyến nghị về thực hành an toàn. Hãy xem xét các khuyến nghị sau đây khi phát triển hoặc sửa đổi chiến lược của cơ sở để giảm thiểu sai sót trong việc sử dụng an toàn dịch truyền norepinephrine (và các thuốc vận mạch khác):
hạn chế sự tập trung. Được tiêu chuẩn hóa cho một số nồng độ giới hạn để điều trị cho bệnh nhân trẻ em và/hoặc người lớn. Chỉ định giới hạn trọng lượng cho dịch truyền đậm đặc nhất dành riêng cho bệnh nhân hạn chế dịch hoặc cần liều norepinephrine cao hơn (để giảm thiểu thay đổi túi).
Chọn một phương pháp dùng thuốc duy nhất. Chuẩn hóa các đơn thuốc truyền norepinephrine dựa trên trọng lượng cơ thể (mcg/kg/phút) hoặc không dựa trên trọng lượng cơ thể (mcg/phút) để giảm nguy cơ sai sót. Sáng kiến ​​Tiêu chuẩn An toàn của Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP)4 khuyến nghị sử dụng đơn vị liều lượng norepinephrine tính bằng microgam/kg/phút. Một số bệnh viện có thể tiêu chuẩn hóa liều lượng thành microgam mỗi phút tùy theo ý muốn của bác sĩ - cả hai đều được chấp nhận, nhưng không được phép có hai lựa chọn về liều lượng.
Yêu cầu kê đơn theo mẫu lệnh chuẩn. Yêu cầu đơn thuốc truyền norepinephrine sử dụng mẫu đặt hàng tiêu chuẩn với các trường bắt buộc về nồng độ mong muốn, mục tiêu chuẩn độ có thể đo lường được (ví dụ: SBP, huyết áp tâm thu), các thông số chuẩn độ (ví dụ: liều khởi đầu, khoảng liều, đơn vị tăng và tần suất dùng thuốc) trở lên hoặc xuống ), đường dùng và liều tối đa không được vượt quá và/hoặc phải gọi bác sĩ điều trị. Thời gian xử lý mặc định phải là "trạng thái" để các đơn hàng này được ưu tiên trong hàng đợi của hiệu thuốc.
Hạn chế ra lệnh bằng lời nói. Giới hạn các mệnh lệnh bằng lời nói trong những trường hợp khẩn cấp thực sự hoặc khi bác sĩ không thể nhập hoặc viết mệnh lệnh bằng điện tử. Bác sĩ phải tự thu xếp trừ khi có tình tiết giảm nhẹ.
Mua các giải pháp làm sẵn khi chúng có sẵn. Sử dụng nồng độ dung dịch norepinephrine trộn sẵn từ nhà sản xuất và/hoặc dung dịch do nhà cung cấp bên thứ ba pha chế (chẳng hạn như 503B) để giảm thời gian chuẩn bị dược phẩm, giảm sự chậm trễ trong điều trị và tránh sai sót trong công thức dược phẩm.
nồng độ chênh lệch. Phân biệt các nồng độ khác nhau bằng cách phân biệt chúng một cách trực quan trước khi dùng thuốc.
Cung cấp mức tỷ lệ ADC phù hợp. Dự trữ ADC và cung cấp đủ lượng norepinephrine truyền để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Giám sát việc sử dụng và điều chỉnh mức tiêu chuẩn khi cần thiết.
Tạo các quy trình xử lý hàng loạt và/hoặc kết hợp theo yêu cầu. Bởi vì có thể mất thời gian để pha trộn nồng độ tối đa chưa được sử dụng, các hiệu thuốc có thể sử dụng nhiều chiến lược khác nhau để ưu tiên chuẩn bị và giao hàng kịp thời, bao gồm định lượng và/hoặc nén khi thùng chứa rỗng trong vòng vài giờ, được nhắc nhở bởi điểm chăm sóc hoặc thông báo qua email. chuẩn bị.
Mỗi gói/lọ được quét. Để tránh sai sót trong quá trình chuẩn bị, phân phối hoặc bảo quản, hãy quét mã vạch trên mỗi túi hoặc lọ truyền norepinephrine để xác minh trước khi chuẩn bị, phân phối hoặc bảo quản trong ADC. Mã vạch chỉ có thể được sử dụng trên nhãn được dán trực tiếp vào gói hàng.
Kiểm tra nhãn trên túi. Nếu sử dụng túi kín nhẹ trong quá trình kiểm tra liều lượng định kỳ, thì phải tạm thời lấy dịch truyền norepinephrine ra khỏi túi để xét nghiệm. Ngoài ra, hãy đặt một túi bảo vệ nhẹ lên dịch truyền trước khi thử nghiệm và đặt nó vào túi ngay sau khi thử nghiệm.
Tạo hướng dẫn. Thiết lập các hướng dẫn (hoặc quy trình) để chuẩn độ truyền norepinephrine (hoặc thuốc đã được chuẩn độ khác), bao gồm nồng độ tiêu chuẩn, khoảng liều an toàn, mức tăng liều chuẩn độ điển hình, tần suất chuẩn độ (phút), liều/tốc độ tối đa, đường cơ sở và yêu cầu theo dõi. Nếu có thể, hãy liên kết các khuyến nghị với thứ tự chuẩn độ trong Hồ sơ quản lý thuốc (MAR).
Sử dụng máy bơm thông minh. Tất cả các dịch truyền norepinephrine đều được truyền và chuẩn độ bằng bơm truyền thông minh có kích hoạt Hệ thống giảm lỗi liều (DERS) để DERS có thể cảnh báo các chuyên gia chăm sóc sức khỏe về các lỗi kê đơn, tính toán hoặc lập trình tiềm ẩn.
Kích hoạt khả năng tương thích. Nếu có thể, hãy kích hoạt bơm truyền thông minh hai chiều tương thích với hồ sơ sức khỏe điện tử. Khả năng tương tác cho phép máy bơm được nạp sẵn các cài đặt truyền đã được xác minh theo chỉ định của bác sĩ (ít nhất là khi bắt đầu chuẩn độ) và cũng nâng cao nhận thức của nhà thuốc về lượng còn lại trong dịch truyền đã được chuẩn độ.
Đánh dấu các đường và theo dõi các đường ống. Dán nhãn cho từng đường truyền phía trên bơm và gần điểm tiếp cận bệnh nhân. Ngoài ra, trước khi bắt đầu hoặc thay đổi túi norepinephrine hoặc tốc độ truyền, hãy định tuyến thủ công ống từ hộp chứa dung dịch đến máy bơm và bệnh nhân để xác minh rằng bơm/kênh và đường truyền là chính xác.
Chấp nhận kiểm tra. Khi một đợt truyền mới bị đình chỉ, cần phải kiểm tra kỹ thuật (ví dụ mã vạch) để xác minh thuốc/dung dịch, nồng độ thuốc và bệnh nhân.
Dừng truyền dịch. Nếu bệnh nhân ổn định trong vòng 2 giờ sau khi ngừng truyền norepinephrine, hãy cân nhắc xin lệnh ngừng truyền từ bác sĩ điều trị. Sau khi ngừng truyền, ngay lập tức ngắt kết nối dịch truyền khỏi bệnh nhân, tháo nó ra khỏi máy bơm và loại bỏ để tránh vô tình truyền dịch. Việc truyền dịch cũng phải được ngắt khỏi bệnh nhân nếu quá trình truyền bị gián đoạn hơn 2 giờ.
Thiết lập một phác đồ thoát mạch. Thiết lập quy trình thoát mạch để tạo bọt norepinephrine. Điều dưỡng cần được thông báo về chế độ điều trị này, bao gồm điều trị bằng phentolamine mesylate và tránh chườm lạnh lên vùng bị ảnh hưởng, vì điều này có thể làm tổn thương mô nặng hơn.
Đánh giá thực hành chuẩn độ. Giám sát việc tuân thủ của nhân viên với các khuyến nghị về truyền norepinephrine, các phác đồ và đơn thuốc cụ thể của bác sĩ cũng như kết quả của bệnh nhân. Ví dụ về các biện pháp bao gồm việc tuân thủ các thông số chuẩn độ cần thiết cho đơn đặt hàng; trì hoãn điều trị; sử dụng máy bơm thông minh có kích hoạt DERS (và khả năng tương tác); bắt đầu truyền với tốc độ định trước; chuẩn độ theo tần suất và thông số liều lượng quy định; máy bơm thông minh sẽ cảnh báo bạn về tần suất và loại liều lượng, tài liệu về các thông số chuẩn độ (phải phù hợp với sự thay đổi liều lượng) và tác hại của bệnh nhân trong quá trình điều trị.