Tin tức

Câu hỏi: Norepinephrine là một loại thuốc có tính khả dụng cao, được truyền tĩnh mạch (IV) liên tục. Đây là một thuốc co mạch thường được điều chỉnh liều lượng để duy trì huyết áp và tưới máu đầy đủ cho các cơ quan đích ở người lớn và trẻ em bị bệnh nặng với tình trạng hạ huyết áp nghiêm trọng hoặc sốc kéo dài mặc dù đã được bù dịch đầy đủ. Ngay cả những sai sót nhỏ trong việc điều chỉnh liều lượng hoặc liều dùng, cũng như sự chậm trễ trong điều trị, đều có thể dẫn đến các tác dụng phụ nguy hiểm. Hệ thống Y tế Đa trung tâm gần đây đã gửi cho ISMP kết quả phân tích nguyên nhân chung (CCA) đối với 106 lỗi liên quan đến norepinephrine xảy ra trong năm 2020 và 2021. Việc khám phá nhiều sự kiện bằng CCA cho phép các tổ chức thu thập các nguyên nhân gốc rễ chung và các lỗ hổng hệ thống. Dữ liệu từ chương trình báo cáo của tổ chức và máy bơm truyền dịch thông minh đã được sử dụng để xác định các lỗi tiềm ẩn.
ISMP đã nhận được 16 báo cáo liên quan đến noradrenaline trong năm 2020 và 2021 thông qua Chương trình Báo cáo Sai sót Thuốc Quốc gia của ISMP (ISMP MERP). Khoảng một phần ba trong số các báo cáo này liên quan đến các nguy hiểm do tên, nhãn hoặc bao bì tương tự, nhưng không có sai sót nào thực sự được báo cáo. Chúng tôi đã công bố báo cáo về bảy sai sót của bệnh nhân liên quan đến norepinephrine: bốn sai sót về liều lượng (ngày 16 tháng 4 năm 2020; ngày 26 tháng 8 năm 2021; ngày 24 tháng 2 năm 2022); một sai sót về nồng độ không chính xác; một sai sót về chuẩn độ thuốc không chính xác; gián đoạn truyền norepinephrine ngoài ý muốn. Tất cả 16 báo cáo của ISMP đã được thêm vào hệ thống y tế đa trung tâm CCA (n=106) và kết quả tổng hợp (N=122) cho mỗi bước trong quy trình sử dụng thuốc được hiển thị bên dưới. Sai sót được báo cáo được đưa vào để cung cấp ví dụ về một số nguyên nhân phổ biến.
Kê đơn. Chúng tôi đã xác định một số yếu tố gây ra lỗi kê đơn, bao gồm việc sử dụng các lệnh bằng lời nói không cần thiết, kê đơn norepinephrine mà không sử dụng bộ lệnh, và các mục tiêu và/hoặc thông số điều chỉnh liều không rõ ràng hoặc không chắc chắn (đặc biệt nếu không sử dụng bộ lệnh). Đôi khi các thông số điều chỉnh liều được kê quá nghiêm ngặt hoặc không thực tế (ví dụ: mức tăng được kê quá lớn), khiến các y tá khó tuân thủ khi theo dõi huyết áp của bệnh nhân. Trong các trường hợp khác, bác sĩ có thể kê liều dựa trên cân nặng hoặc không dựa trên cân nặng, nhưng điều này đôi khi bị nhầm lẫn. Việc kê đơn không theo khuôn mẫu này làm tăng khả năng các bác sĩ tiếp theo mắc lỗi, bao gồm cả lỗi lập trình máy bơm, vì có hai tùy chọn liều lượng trong thư viện của máy bơm. Ngoài ra, đã có báo cáo về sự chậm trễ cần làm rõ đơn thuốc khi đơn thuốc bao gồm hướng dẫn liều lượng dựa trên cân nặng và không dựa trên cân nặng.
Một bác sĩ yêu cầu y tá kê đơn norepinephrine cho một bệnh nhân có huyết áp không ổn định. Y tá đã nhập đơn thuốc chính xác như bác sĩ đã nói: 0,05 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch, điều chỉnh liều lượng để đạt được huyết áp động mạch trung bình (MAP) mục tiêu trên 65 mmHg. Tuy nhiên, hướng dẫn liều lượng của bác sĩ kết hợp việc tăng liều không dựa trên cân nặng với liều tối đa dựa trên cân nặng: điều chỉnh liều với tốc độ 5 mcg/phút mỗi 5 phút đến liều tối đa 1,5 mcg/kg/phút. Máy truyền dịch thông minh của bệnh viện không thể điều chỉnh liều mcg/phút đến liều tối đa dựa trên cân nặng, mcg/kg/phút. Dược sĩ phải kiểm tra lại hướng dẫn với bác sĩ, dẫn đến sự chậm trễ trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc.
Chuẩn bị và phân phối. Nhiều lỗi trong khâu chuẩn bị và định liều là do khối lượng công việc của nhà thuốc quá tải, trầm trọng hơn do nhân viên nhà thuốc yêu cầu truyền dịch norepinephrine nồng độ tối đa (32 mg/250 ml) (có sẵn tại các nhà thuốc có chế phẩm 503B nhưng không phải ở tất cả các địa điểm). Điều này dẫn đến việc phải làm nhiều việc cùng lúc và gây mệt mỏi. Các nguyên nhân phổ biến khác gây ra lỗi phân phối bao gồm nhãn noradrenaline bị giấu trong túi kín sáng và việc nhân viên nhà thuốc không hiểu được tính cấp thiết của việc phân phối thuốc.
Việc truyền đồng thời norepinephrine và nicardipine trong túi màu hổ phách sẫm đã xảy ra sự cố. Đối với các dung dịch truyền màu sẫm, hệ thống định liều in hai nhãn, một trên chính túi truyền và một ở bên ngoài túi màu hổ phách. Dung dịch truyền norepinephrine đã vô tình được đặt vào các gói màu hổ phách có nhãn “nicardipine” trước khi phân phối sản phẩm để sử dụng cho các bệnh nhân khác nhau và ngược lại. Các lỗi này không được phát hiện trước khi phân phát hoặc định liều. Bệnh nhân được điều trị bằng nicardipine đã được truyền norepinephrine nhưng không gây ra tác hại lâu dài.
Các lỗi thường gặp bao gồm sai liều lượng hoặc nồng độ, sai tốc độ truyền, và sai thuốc. Hầu hết các lỗi này là do lập trình sai máy truyền dịch thông minh, một phần do sự hiện diện của chức năng chọn liều trong thư viện thuốc, cả theo trọng lượng và không theo trọng lượng; lỗi lưu trữ; kết nối và kết nối lại các lần truyền dịch bị gián đoạn hoặc tạm dừng với bệnh nhân; bắt đầu truyền dịch sai hoặc không đánh dấu đường truyền và không tuân theo chúng khi bắt đầu hoặc tiếp tục truyền dịch. Có sự cố xảy ra trong phòng cấp cứu và phòng mổ, và khả năng tương thích của máy truyền dịch thông minh với hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) không khả dụng. Tình trạng thoát mạch dẫn đến tổn thương mô cũng đã được báo cáo.
Y tá đã truyền norepinephrine theo chỉ dẫn với tốc độ 0,1 µg/kg/phút. Thay vì lập trình máy truyền để truyền 0,1 mcg/kg/phút, y tá đã lập trình máy truyền để truyền 0,1 mcg/phút. Kết quả là, bệnh nhân nhận được lượng norepinephrine ít hơn 80 lần so với chỉ định. Khi tốc độ truyền được tăng dần và đạt đến 1,5 µg/phút, y tá nhận định rằng cô ấy đã đạt đến giới hạn tối đa theo chỉ định là 1,5 µg/kg/phút. Vì huyết áp động mạch trung bình của bệnh nhân vẫn bất thường, nên đã thêm một thuốc co mạch thứ hai.
Kiểm kê và lưu trữ. Hầu hết các lỗi xảy ra khi nạp thuốc vào tủ phân phối tự động (ADC) hoặc thay thế các lọ norepinephrine trong xe đẩy có mã vạch. Nguyên nhân chính gây ra các lỗi kiểm kê này là do nhãn mác và bao bì giống nhau. Tuy nhiên, các nguyên nhân phổ biến khác cũng đã được xác định, chẳng hạn như mức tiêu chuẩn thấp của dung dịch truyền norepinephrine tại ADC không đủ để đáp ứng nhu cầu của đơn vị chăm sóc bệnh nhân, dẫn đến chậm trễ điều trị nếu các nhà thuốc phải pha chế dung dịch truyền do thiếu hụt. Việc không quét mã vạch của từng sản phẩm norepinephrine khi lưu trữ trong ADC cũng là một nguồn lỗi phổ biến khác.
Dược sĩ đã nhầm lẫn khi nạp lại máy phân phối thuốc tự động (ADC) bằng dung dịch norepinephrine 32 mg/250 ml do nhà sản xuất pha sẵn vào ngăn chứa dung dịch pha sẵn 4 mg/250 ml. Y tá gặp lỗi khi cố gắng nhận dung dịch truyền norepinephrine 4 mg/250 ml từ ADC. Mã vạch trên mỗi gói dung dịch truyền riêng lẻ không được quét trước khi đặt vào ADC. Khi nhận ra chỉ có gói 32 mg/250 ml trong ADC (đáng lẽ phải ở ngăn lạnh), y tá đã yêu cầu nồng độ chính xác. Dung dịch truyền norepinephrine 4 mg/250 ml không có sẵn tại các nhà thuốc do nhà sản xuất thiếu các gói pha sẵn 4 mg/250 ml, dẫn đến sự chậm trễ trong việc hỗ trợ pha chế dung dịch truyền.
Theo dõi. Việc theo dõi bệnh nhân không chính xác, điều chỉnh liều truyền norepinephrine ngoài các thông số được chỉ định và không dự đoán được khi nào cần túi truyền dịch tiếp theo là những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra lỗi trong quá trình theo dõi.
Một bệnh nhân đang hấp hối với chỉ định "không hồi sức" được tiêm norepinephrine để duy trì sự sống đủ lâu cho đến khi gia đình nói lời tạm biệt. Việc truyền norepinephrine đã kết thúc, và không còn túi thuốc dự phòng nào trong tủ thuốc. Y tá lập tức gọi cho nhà thuốc và yêu cầu một túi thuốc mới. Nhà thuốc không kịp chuẩn bị thuốc trước khi bệnh nhân qua đời và nói lời tạm biệt với gia đình.
Nguy hiểm. Tất cả các mối nguy hiểm không dẫn đến sai sót đều được báo cáo cho ISMP và bao gồm các nhãn mác hoặc tên thuốc tương tự. Hầu hết các báo cáo cho thấy bao bì và nhãn mác của các nồng độ khác nhau của dung dịch truyền norepinephrine do các nhà cung cấp dịch vụ thuê ngoài theo điều khoản 503B phân phối dường như gần như giống hệt nhau.
Các khuyến nghị về thực hành an toàn. Hãy xem xét các khuyến nghị sau đây khi xây dựng hoặc sửa đổi chiến lược của cơ sở bạn nhằm giảm thiểu sai sót trong việc sử dụng an toàn thuốc truyền norepinephrine (và các thuốc co mạch khác):
Nồng độ giới hạn. Được chuẩn hóa cho một số nồng độ giới hạn để điều trị cho bệnh nhân nhi và/hoặc người lớn. Chỉ định giới hạn cân nặng cho dung dịch truyền có nồng độ cao nhất, dành riêng cho bệnh nhân bị hạn chế dịch hoặc cần liều norepinephrine cao hơn (để giảm thiểu việc thay túi dịch).
Chọn một phương pháp định liều duy nhất. Chuẩn hóa đơn thuốc truyền norepinephrine dựa trên trọng lượng cơ thể (mcg/kg/phút) hoặc không dựa trên trọng lượng cơ thể (mcg/phút) để giảm nguy cơ sai sót. Sáng kiến ​​Tiêu chuẩn An toàn của Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP)4 khuyến nghị sử dụng đơn vị liều norepinephrine là microgam/kg/phút. Một số bệnh viện có thể chuẩn hóa liều lượng theo microgam mỗi phút tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ – cả hai đều được chấp nhận, nhưng không được phép sử dụng hai lựa chọn định liều.
Yêu cầu kê đơn theo mẫu đơn chuẩn. Yêu cầu đơn thuốc truyền norepinephrine sử dụng mẫu đơn chuẩn với các trường bắt buộc về nồng độ mong muốn, mục tiêu điều chỉnh liều có thể đo được (ví dụ: huyết áp tâm thu), các thông số điều chỉnh liều (ví dụ: liều khởi đầu, phạm vi liều, đơn vị tăng và tần suất dùng thuốc) tăng hoặc giảm, đường dùng và liều tối đa không được vượt quá và/hoặc cần liên hệ với bác sĩ điều trị. Thời gian xử lý mặc định phải là “ngay lập tức” để các đơn thuốc này được ưu tiên trong hàng đợi của nhà thuốc.
Hạn chế việc truyền đạt mệnh lệnh bằng lời nói. Chỉ truyền đạt mệnh lệnh bằng lời nói trong trường hợp khẩn cấp thực sự hoặc khi bác sĩ không thể nhập hoặc viết mệnh lệnh điện tử do vấn đề sức khỏe. Bác sĩ phải tự thu xếp việc này trừ khi có những trường hợp đặc biệt.
Hãy mua các dung dịch pha sẵn khi có sẵn. Sử dụng nồng độ dung dịch norepinephrine pha sẵn từ nhà sản xuất và/hoặc dung dịch do các nhà cung cấp bên thứ ba (như 503B) chuẩn bị để giảm thời gian chuẩn bị tại nhà thuốc, giảm sự chậm trễ trong điều trị và tránh các lỗi pha chế tại nhà thuốc.
Phân biệt nồng độ khác nhau. Phân biệt các nồng độ khác nhau bằng cách làm cho chúng khác biệt rõ rệt trước khi định lượng.
Đảm bảo nồng độ ADC ở mức phù hợp. Dự trữ đủ ADC và cung cấp đủ liều truyền norepinephrine để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Theo dõi mức sử dụng và điều chỉnh mức tiêu chuẩn khi cần thiết.
Xây dựng quy trình xử lý theo lô và/hoặc pha chế theo yêu cầu. Vì việc pha chế nồng độ tối đa chưa được sử dụng có thể mất thời gian, các nhà thuốc có thể sử dụng nhiều chiến lược khác nhau để ưu tiên việc chuẩn bị và giao hàng kịp thời, bao gồm việc định liều và/hoặc nén thuốc khi các hộp đựng thuốc hết trong vòng vài giờ, hoặc khi cần chuẩn bị thuốc thông qua thông báo tại điểm chăm sóc hoặc email.
Mỗi gói/lọ thuốc đều được quét mã vạch. Để tránh sai sót trong quá trình chuẩn bị, phân phối hoặc bảo quản, hãy quét mã vạch trên mỗi túi hoặc lọ truyền norepinephrine để xác minh trước khi chuẩn bị, phân phối hoặc bảo quản trong ADC. Mã vạch chỉ có thể được sử dụng trên nhãn được dán trực tiếp lên bao bì.
Kiểm tra nhãn trên túi. Nếu sử dụng túi kín sáng trong quá trình kiểm tra liều lượng định kỳ, cần tạm thời lấy dung dịch truyền norepinephrine ra khỏi túi để kiểm tra. Hoặc, đặt một túi chống ánh sáng lên trên dung dịch truyền trước khi kiểm tra và đặt túi đó vào lại túi ngay sau khi kiểm tra.
Xây dựng hướng dẫn. Thiết lập các hướng dẫn (hoặc quy trình) để điều chỉnh liều truyền norepinephrine (hoặc các loại thuốc khác cần điều chỉnh liều), bao gồm nồng độ tiêu chuẩn, phạm vi liều an toàn, mức tăng liều điều chỉnh điển hình, tần suất điều chỉnh liều (phút), liều/tốc độ tối đa, liều cơ bản và các yêu cầu theo dõi cần thiết. Nếu có thể, hãy liên kết các khuyến nghị với lệnh điều chỉnh liều trong Hồ sơ Quy định Thuốc (MAR).
Sử dụng máy bơm thông minh. Tất cả các liều truyền norepinephrine đều được truyền và điều chỉnh bằng máy bơm truyền dịch thông minh có tích hợp Hệ thống Giảm Sai sót Liều lượng (DERS) để DERS có thể cảnh báo các chuyên gia chăm sóc sức khỏe về các lỗi tiềm ẩn trong việc kê đơn, tính toán hoặc lập trình.
Đảm bảo tính tương thích. Nếu có thể, hãy trang bị máy bơm truyền dịch thông minh hai chiều tương thích với hồ sơ sức khỏe điện tử. Khả năng tương tác cho phép máy bơm được nạp sẵn các thiết lập truyền dịch đã được xác minh do bác sĩ kê đơn (ít nhất là ở giai đoạn bắt đầu điều chỉnh liều) và cũng giúp nhà thuốc nắm rõ lượng dịch còn lại trong các lần truyền đã được điều chỉnh liều.
Đánh dấu các đường kẻ và vẽ sơ đồ đường ống. Dán nhãn cho mỗi đường truyền dịch phía trên máy bơm và gần điểm tiếp cận bệnh nhân. Ngoài ra, trước khi bắt đầu hoặc thay đổi túi norepinephrine hoặc tốc độ truyền dịch, hãy tự tay định tuyến ống dẫn từ bình chứa dung dịch đến máy bơm và bệnh nhân để xác minh rằng máy bơm/kênh và đường truyền dịch là chính xác.
Chấp nhận kiểm tra. Khi tạm dừng truyền dịch mới, cần phải thực hiện kiểm tra kỹ thuật (ví dụ: mã vạch) để xác minh thuốc/dung dịch, nồng độ thuốc và bệnh nhân.
Ngừng truyền dịch. Nếu bệnh nhân ổn định trong vòng 2 giờ sau khi ngừng truyền norepinephrine, hãy cân nhắc xin chỉ định ngừng truyền từ bác sĩ điều trị. Ngay sau khi ngừng truyền dịch, hãy lập tức ngắt kết nối ống truyền dịch khỏi bệnh nhân, tháo ống khỏi máy bơm và vứt bỏ để tránh vô tình truyền vào cơ thể bệnh nhân. Ống truyền dịch cũng phải được ngắt kết nối khỏi bệnh nhân nếu việc truyền dịch bị gián đoạn quá 2 giờ.
Thiết lập quy trình xử lý thoát mạch. Thiết lập quy trình xử lý thoát mạch đối với norepinephrine sủi bọt. Điều dưỡng viên cần được thông báo về phác đồ này, bao gồm điều trị bằng phentolamine mesylate và tránh chườm lạnh lên vùng bị ảnh hưởng, vì điều này có thể làm trầm trọng thêm tổn thương mô.
Đánh giá thực hành điều chỉnh liều lượng. Giám sát việc tuân thủ của nhân viên đối với các khuyến nghị về truyền norepinephrine, phác đồ và chỉ định cụ thể của bác sĩ, cũng như kết quả điều trị của bệnh nhân. Ví dụ về các biện pháp bao gồm: tuân thủ các thông số điều chỉnh liều lượng theo yêu cầu của chỉ định; sự chậm trễ trong điều trị; sử dụng máy bơm thông minh có chức năng DERS (và khả năng tương tác); bắt đầu truyền dịch ở tốc độ đã được xác định trước; điều chỉnh liều lượng theo tần suất và thông số liều lượng đã được chỉ định; máy bơm thông minh cảnh báo về tần suất và loại liều lượng, ghi chép các thông số điều chỉnh liều lượng (phải phù hợp với sự thay đổi liều lượng) và tác hại đối với bệnh nhân trong quá trình điều trị.